약관상 진단방법으로 명시되지 않은 미세침 흡인검사가 암진단 확정방법이 될 수 있는지 여부

사례는 보험가입후 5년이내에 암진단이 내려지면 보험가입금액의 50%만 지급하기로 한 특약때문에, 암진단 시점을 판단하는 기준이 문제가 된 사안입니다. 수술통후 조직검사를 통해서 암진단을 확정하는 것이 통례이나 약관에서 예로 들고 있는 미세침흡인검사에 의해서도 암진단이 확정된 것으로 볼 수 있다는 판단이네요.

[기각] 피신청인이 가입한 당해 보험약관에는 미세침흡인검사를 조직검사 또는 혈액검사 같이 암의 진단확정 방법에 포함하고 있고, 또한 일반의 의료경험칙상 병리조직검사는 침생검 혹은 수술적 절제술을 이용한 조직검사와 미세침흡인검사와 같은 세포병리학적 검사를 모두 포함하고 있는 것으로 정의하고 있으므로, 피보험자가 당해 보험계약 후 5년이 경과하기 전인 2009.9.5. 미세침흡인검사를 통하여 유두상 갑상선암으로 확정 진단을 받은 것으로 판단함에 무리가 없다 할 것임.(2010.6.29. 조정번호 제2010-55호)

 

가. 사실관계

신청인은 2004.11.19. 자신을 피보험자로 하여 피신청인과 종신보험계약을 체결하였음. 신청인은 2009.9.1. 서울○○병원에서 미세침흡인검사(FNAB)를 실시하여 같은 달 5일 미세침흡인검사 최종보고서상 유두상 갑상선암으로 진단되었고, 같은 해 11.23. 동 병원에서 전신마취하에 갑상선절제술 등을 시행하여 11.25. 병리과 외과병리 최종보고서상 유두상 갑상선암으로 진단됨.

신청인은 2009.12.23. 암진단급여금 청구하였으나 피신청인이 암진단급여금 중 50%만을 지급하자 분쟁조정을 신청함.

 

나. 당사자의 주장

(1) 신청인의 주장

이 건 피보험자는 2009.11.23. 서울○○병원에서 갑상선 전절제술 및 중심경부 림프절 절제술을 받았으며, 2009.11.25. 최종 보고된 병과 외과병리 보고서의 소견상 유두상 갑상선암으로 진단이 내려졌는 바, 이는 당해 보험계약 후 5년이 경과한 시점에 해당됨에도 암 진단급여금의 50%만을 지급한 것은 부당함.

(2) 피신청인의 주장

당해 피보험자는 이 건 보험계약 후 5년이 경과하기 전인 2009.9.1. 보험약관에서 암 진단확정 방법의 하나로 예시하고 있는 미세침흡인검사를 통하여 유두상 갑상선암으로 진단(최종 보고일: 2009.9.5.)을 받았으므로 암 진단급여금을 50% 지급하는 것이 타당함

 

다. 위원회의 판단

(1) 약관규정

종신보험 암특약 약관 제9조(암 및 기타피부암의 정의 및 진단확정) 제3항에서는 암 및 기타피부암의 진단확정은 해부병리 또는 임상병리의 전문의사 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 조직(Fixed tissue)검사, 미세침흡인(Fine needle aspiration biopsy)검사 또는 혈액(Hemic system)검사에 대한 현미경 소견을 기초로 하되, 상기의 병리학적 진단이 가능하지 않을 때에는 임상학적 진단이 암 및 기타피부암의 증거로 인정되며, 이 경우에는 피보험자가 암 및 기타피부암으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 하는 것으로 정하고 있음.

동 약관 제11조(보험금의 종류 및 지급사유)에 의하면 피보험자가 암에 대한 책임개시일 이후에 암으로 진단이 확정되었을 때 경과기간에 따라 암진단급여금을 지급하도록 규정하고 있음.

(2) 쟁점검토

이 건 신청인은 2009.11.23. 서울○○병원에서 갑상선 절제술 등을 받은 후 같은 달 25일 최종 보고된 병리과 외과병리 보고서상 유두상 갑상선암으로 진단받았다고 주장하고, 피신청인은 당해 피보험자가 같은 해 9.1. 동 병원에서 미세침흡인검사를 통하여 9.5. 유두상 갑상선암으로 진단받았다고 주장하므로 살펴보건대, 다음과 같은 이유로 신청인의 주장을 인정하기 어려움.

① 당해 신청인은 암에 대한 최종 진단은 미세침흡인검사가 아닌 수술 후 조직검사를 통하여 내려져야 하고, 일견 과거 금융분쟁조정위원회에서도 미세침흡인검사를 암보험약관에서 암 진단방법으로 인정하는 조직검사에 해당되지 않는다는 조정결정을 내렸으므로 2009.9.5.자 미세침흡인 검사결과에 따른 유두상 갑상선암 소견을 암의 진단확정 시점으로 인정하기 어렵다고 주장하고 있으나, 피신청인이 가입한 당해 보험약관에는 미세침흡인검사(Fine needle aspiration biopsy)를 조직검사(Fixed tissue) 또는 혈액검사(Hemic system)와 같이 암의 진단확정 방법에 포함하고 있는 점.

② 이와 같이 암진단확정 방법에 미세침흡인검사가 보험약관에 포함된 것은 2002.6.28. ｢보험업감독업무시행세칙｣ 개정을 통해 이루어졌는데, 당시 이를 보험약관에 포함하게 된 배경은 갑상선암의 경우 수술 전 시행하는 미세침흡인검사에서 100%에 가까운 진단 일치율을 보이기 때문에 암의 진단확정 방법으로 약관에 포함하였던 점.

③ 과거 금융분쟁조정위원회의 조정결정은 해당 보험약관에서 정하는 암의 진단 확정방법이 조직검사 또는 혈액검사로 국한되어 있을 뿐 미세침흡인검사는 포함되어 있지 않았으며, 이러한 암의 진단 확정방법에 의하지 않는 경우 신청인의 권익을 침해하지 못하도록 결정한 취지였던 점.

④ 미세침흡인검사가 암의 진단확정 방법에 편입된 이후 금융분쟁조정위원회는 더 나아가 미세침흡인검사(FNAB)외에 미세침흡인세포검사(FNAC)도 의학적으로 동일한 효과를 갖는 암 진단방법이라고 인정하여 조정결정을 하였던 점.

⑤ 암 진단 확정일에 대한 법원의 판단은 조직시료를 채취하는 등의 검사를 시행한 날짜가 아니라 검사결과가 최종 보고된 일자를 암 진단 확정일로 판단하고 있는 점 등을 감안할 때 이 건 신청인이 당해 보험약관에서 암 진단확정 방법의 하나로 예시된 미세침흡인검사를 통하여 유두상 갑상선암으로 최종 보고된 시점이 2009.9.5.임은 이론의 여지가 없는 사실이고, 2009.9.5. 서울○○병원에서 최종 보고된 병리과 검사 보고서에 “suspicous” 등 암 진단확정을 의심할 만한 검사소견도 존재하지 않으므로 이를 달리하여 해석할 여지는 부족하다 할 것임.

또한, 일반적인 의료경험칙상 병리조직검사(histopathological examination)는 침생검(needle biopsy) 혹은 수술적 절제술(excision)을 이용한 조직검사와 미세침흡인검사(FNAB)와 같은 세포병리학적 검사를 모두 포함하고 있는 것으로 정의하고 있는 점, 금융감독원의 분쟁조정 전문위원의 의적소견에서도 2009.9.5.(최종 보고일)에 병리조직학적 소견상 유두상 갑상선암으로 확정 진단을 받은 것으로 판단함이 타당하다는 소견인 점 등을 감안할 때 이 건 피보험자가 당해 보험계약 후 5년이 경과하기 전인 2009.9.5. 유두상 갑상선암으로 확정 진단을 받은 것으로 판단됨.

 

라. 결 론

그렇다면 이 건 피보험자의 유두상 갑상선암 진단시점을 당해 보험계약일로부터 5년이 경과하기 전인 2009.9.5.로 인정하여 암 진단 급여금(특약보험가입금액 대비 50%)을 지급한 피신청인의 업무 처리가 부당하다 할 수는 없을 것임.