보험가입전 경추장해가 있던 피보험자에게 요추장해가 발생한 경우 요추 장해보험금 지급대상 여부

오늘부터 금융감독원의 금융분쟁조정사례를 하나씩 공부하면서 의미있거나 일반인들이 쉽게 알기 힘든 내용들을 정리하여 올려보고자 합니다. 

일반인의 생각으로는 목디스크와 허리디스크는 신체 부위간 거리가 있기 때문에 동일부위라는 생각을 할 수조차 없습니다. 그런데, 약관상으로는 '목뼈이하'를 동일부위로 본다고하네요. 분쟁조정 사례의 구체적인 내용은 아래 내용을 살펴보시기 바랍니다.

[기각] 약관에 “장해가 이미 장해급여금을 지급받은 동일부위에 가중된 장해일 때에는 새로이 발생된 장해에 해당하는 장해급여금에서 이미 지급한 장해급여금을 뺀 금액을 지급한다”고 규정하고 있고, 일반적으로 ‘목뼈이하’의 개념은 목뼈를 포함한다고 보고 있으므로 경추와 요추를 동일 부위라고 해석함이 타당하므로 추가 보험금 지급이 어려운 것으로 판단됨.(2002. 4.23. 조정번호 제2002-13호)

가. 사실관계

  피보험자는 2000.4.17. ○○병원에서 교통사고로 인한 경추 추간판탈출증으로 생명보험 장해분류표에 의거 5급 장해로 진단된 후 2000.12.29. 종신보험에 가입함.

  피보험자는 2001.7.28. 자신의 직장인 동 병원에서 환자를 촬영하기 위해 촬영테이블로 환자를 옮기던 중 허리를 다쳐 요추(4-5번) 추간판탈출증으로 2001.9.12.∼9.21. 기간중 입원하면서 9.13. 수술을 받았으며, 같은 해 12.19. 중도의 추간판탈출증으로 5급에 해당된다는 후유장해진단서를 발급 받음.

  한편 피신청인은 신청인이 보험가입시 경추에 장해가 있음에도 이를 알리지 않았음을 이유로 하여 2001.12.8. 본 건 계약을 해지처리하고, 요추부의 장해발생과 관련하여 장해발생 부위가 경추와 동일부위임을 이유로 하여 장해보험금 지급도 거절함.

나. 당사자의 주장

  (1) 신청인의 주장

  보험가입전 경추부의 장해에 대하여 타 보험회사로부터 보상을 받은 적이 있는데 이를 알리지 않았으므로 계약이 해지된 것은 수용할 수 있으나, 보험가입 후 허리를 다쳐 요추부에 장해가 발생하였음에도 경추와 요추가 동일부위라는 이유로 요추에 대한 장해보험금을 지급하지 않는 것은 부당함.

  (2) 피신청인의 주장

  경추부에 5급 장해가 발생한 사실을 알리지 않았으므로 계약전 알릴의무위반으로 계약을 해지처리한 것은 타당하며, 약관상 척추에 대하여 목뼈이하는 모두 동일부위이고 보험가입전에 발생한 장해부위(5급)와 가입 후 발생한 장해부위가 동일 부위이므로 본 건에 대하여 추가적으로 지급할 보험금이 없음.

다. 위원회의 판단

◆ 본 건의 쟁점은 보험가입전 경추장해가 있던 피보험자에게 요추장해가 발생하였을 경우 요추장해보험금 지급대상인지 여부임.

  (1) 장해보험금 지급관련 규정 

  당해 약관에 의하면 “장해가 이미 장해급여금을 지급받은 동일부위에 가중된 장해일 때에는 새로이 발생된 장해에 해당하는 장해급여금에서 이미 지급한 장해급여금을 뺀 금액을 지급한다”고 규정하고 있으며, 동 약관 장해등급 분류표를 보면 “중도의 추간판탈출증”은 장해등급 5급에 해당되고, 신체의 동일부위와 관련하여 척추에 대하여는 목뼈이하를 모두 동일부위라 한다고 규정하고 있음.

  (2) 본 건 요추부 장해의 장해보험금 지급대상 여부

  피보험자도 인정하는 바와 같이 보험가입시 청약서에 장해상태를 알리지 않았으므로 본건 계약에 대해 계약전 알릴의무 위반을 이유로 하여 계약이 해지된 것은 타당하나, 신청인의 요추부 장해가 약관상 장해보험금 지급대상인지 여부가 쟁점사항이라고 할 수 있음. 본 건 아래의 사정을 종합하여 볼 때 피보험자의 요추부 장해가 장해보험금 지급대상이라고 인정하기는 어려울 것으로 판단됨.

  ① 약관상 척추의 경우 목뼈이하를 모두 동일부위로 정하고 있는 바, 척추에 있어 동일부위의 해석과 관련하여 동 약관에서 척주의 운동장해에 대해 경추, 흉추, 요추의 운동범위를 포함하고 있고, 일반적으로 “목뼈이하”의 개념은 목뼈를 포함한다고 보여지므로, 경추와 요추를 동일부위라고 해석하는 것이 타당하다고 판단되는 점.

  ② 당해 약관에서 동일부위에 발생한 장해에 대하여 책임개시전에 발생한 장해에 대하여는 이미 장해보험금이 지급된 것으로 보고, 새롭게 발생한 장해에 해당되는 장해급여금에서 해당금액을 뺀다고 명시하고 있는 점.

  ③ 보험가입 후 동일부위인 요추에 5급장해가 발생하였는데 이 경우 장해등급에 변화가 없으므로 약관상 추가적인 보험금이 발생하지 않는 점.

라. 결 론

  본 건 피신청인이 계약전 알릴의무위반을 이유로 계약을 해지처리하고 요추부에 대한 장해보험금을 지급하지 않는 것은 타당한 것으로 판단됨.